היה ביטוח למחלות קשות. היה התקף לב. הפיצוי הגיע להסכם רק אחרי תביעה: משרדנו השיג 150,000 ש״ח
הלקוח אובחן בבית החולים עם התקף לב ועבר שני צנתורים. הייתה לו פוליסת ביטוח מחלות קשות שכללה כיסוי להתקף לב, אך כשביקש לקבל את הפיצוי, חברת הביטוח דחתה את תביעתו. לאחר שמשרד עורכי הדין יניר קינן הגיש תביעה והתמודד עם נימוקי הסירוב, הושג הסדר פיצוי בסך 150,000 ש״ח.
האירוע החל בכאבים לוחצים בחזה ובקוצר נשימה. הלקוח פנה בדחיפות לבית החולים, ובמהלך הבירור אובחן אוטם בשריר הלב. בצנתורים נמצאו היצרויות משמעותיות בעורקים, והוחדרו תומכנים כדי לשפר את זרימת הדם ללב.
לאחר האשפוז פנה הלקוח לחברת הביטוח. מבחינתו, זה היה בדיוק המצב שלשמו רכש ביטוח מחלות קשות: אירוע רפואי משמעותי, טיפול בבית חולים וצורך בתמיכה כספית בתקופת ההתאוששות.
אלא שחברת הביטוח טענה שהאירוע אינו עומד בהגדרת התקף לב המזכה בפיצוי לפי הפוליסה. היא הסתמכה, בין היתר, על ממצאי האק״ג ועל תוצאות בדיקות הדם. האבחנה שניתנה בבית החולים והטיפול שעבר לא הספיקו כדי להביא לאישור התביעה.
המספרים בבדיקת הדם היו בלב המחלוקת
משרדנו בחן את הפוליסה, את מכתבי הדחייה ואת המסמכים הרפואיים, והגיש תביעה שנתמכה בחוות דעת קרדיולוגית מפורטת.
חוות הדעת התמודדה עם השאלה המרכזית: האם חברת הביטוח בחנה את תוצאות בדיקות הדם בהתאם לסוג הבדיקה שבוצעה בפועל? המומחה מטעמנו הסביר כי בדיקות חדישות ורגישות יותר מאפשרות לזהות פגיעה בשריר הלב בערכים שונים מאלה ששימשו בבדיקות הישנות.
לכן, לפי חוות הדעת, הסתמכות על סף מספרי ישן בלי להתייחס לשיטת הבדיקה עלולה להוביל למסקנה שגויה. התביעה הציגה את התמונה המלאה: התסמינים, בדיקות הדם, ההיצרויות שהתגלו בצנתורים והאבחנה הרפואית.
בעקבות ניהול ההליך הושג הסדר שלפיו חברת הביטוח תשלם ללקוח 150,000 ש״ח, כולל שכר טרחת עורך דין, מע״מ והוצאות.
מאחורי התוצאה עמדה בדיקה ממוקדת של הסיבה לדחייה והתמודדות רפואית ומקצועית עם טענות החברה. עבור הלקוח, תביעת ביטוח המחלות הקשות הסתיימה בהסדר פיצוי משמעותי לאחר שסורב בתחילה.
עברתם התקף לב או אובחנתם במחלה קשה וחברת הביטוח מסרבת לשלם? פנו למשרד עורכי הדין יניר קינן לבדיקת הפוליסה, התיעוד הרפואי ונימוקי הדחייה.
