חברת הביטוח צילמה קשישה עומדת — והפסיקה לשלם לה. משרדנו נאבק והשיג לה 13,000 ש״ח בחודש
היא נזקקה לעזרה ברחצה, בלבוש ובניידות. חברת הביטוח הסתמכה על חקירה כדי להפסיק את תשלומי הסיעוד. בעקבות התביעה שהגיש משרד עורכי הדין יניר קינן, הושג הסדר הכולל 13,000 ש״ח בחודש בהתאם לתקופות הזכאות, ועוד כ־67 אלף ש״ח בגין העבר.
הלקוחה סבלה מבעיות רפואיות שהפכו פעולות פשוטות למורכבות ומסוכנות. נפילות ואירועי עילפון חוזרים הקשו עליה להתנהל בבטחה, והיא נזקקה לעזרה בפעולות אישיות ובסיסיות. בני המשפחה נדרשו לסייע ולהשגיח עליה כחלק משגרת היום.
ברשותה היו שתי פוליסות סיעוד, פרטית וקבוצתית. בתחילה אישרה חברת הביטוח את התביעה ושילמה מכוח שתיהן. גם בבדיקה שנערכה מטעמה נמצאה תלות משמעותית בעזרת הזולת.
אלא שבהמשך שינתה החברה את עמדתה. בעקבות חקירה שבה תועדה הלקוחה הולכת, קמה ומתיישבת ויוצאת מרכב, הודיעה החברה על הפסקת התשלומים. לטענתה, התיעוד הצביע על יכולת תפקוד עצמאית שאינה מצדיקה את המשך תשלום הגמלה.
עבור המשפחה, העזרה עדיין נדרשה — אבל התמיכה הכספית למימונה הופסקה.
מה באמת אפשר ללמוד מצילום של אדם עומד?
זו הייתה אחת השאלות שבמרכז המחלוקת. במסגרת תביעת הביטוח הסיעודי, משרדנו התמודד עם המסקנות שהסיקה החברה מהחקירה והציג את התמונה התפקודית הרחבה: באילו פעולות הלקוחה זקוקה לעזרה, מה מונע ממנה לבצע אותן בעצמה ומה מתועד בבדיקות הרפואיות.
התביעה נשענה על חוות דעת מומחית, הערכות תפקודיות ומסמכים רפואיים. הצבענו גם על ממצאי הבדיקה שנערכה מטעם חברת הביטוח עצמה, לפני שהחליטה להפסיק לשלם.
בין היתר, חלקנו על הניסיון להסיק מתנועות שנצפו מחוץ למקלחת שהלקוחה מסוגלת להתרחץ לבדה, ועל מסקנות בעניין השליטה בסוגרים לנוכח התיעוד הרפואי. כך הוצבו מול טענות החברה הקשיים המעשיים שעמם התמודדה הלקוחה בביתה.
בסיום ההליך השיג משרדנו הסדר הכולל תשלומים חודשיים בסך 13,000 ש״ח משתי הפוליסות, בהתאם לתקופות הזכאות ולתנאי ההסדר, ותשלום נוסף של 67,004 ש״ח בגין העבר. ההסדר כולל גם החזר פרמיות ופטור מתשלומן בהתאם לתנאיו. הסכומים כוללים שכר טרחת עורך דין, מע״מ והוצאות.
הפסיקו לכם את תשלומי הסיעוד בעקבות חקירה? פנו למשרד עורכי הדין יניר קינן. עורך דין תביעות סיעוד מטעם המשרד יבחן את נימוקי הדחייה, את הפוליסה ואת התיעוד הרפואי, כדי לבדוק כיצד ניתן לפעול למימוש זכויותיכם.
